私（本預金口座の名義人（預金口座名義人が法人の場合には、当該法人の役員等を含む。以下同じ））は、次の①の各号のいずれかに該当し、もしくは②の各号のいずれかに該当する行為をし、
または①にもとづく表明・確約に関して虚偽の報告をしたことが判明した場合には、この預金取引が停止され、または通知によりこの預金口座が解約されても異議を申しません。また、これにより、
損害が生じた場合でも、いっさい私の責任といたします。
①貴行との取引に際し、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
１．暴力団
２．暴力団員
３．暴力団準構成員
４．暴力団関係企業
５．総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力団等
６．その他前各号に準ずる者
②何人に対してするかを問わず、自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
１．暴力的な要求行為
２．法的な責任を超えた不当な要求行為
３．取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
４．風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて他人の信用を毀損し、または他人の業務を妨害する行為
５．その他前各号に準ずる行為
以 上